Formato de Inscripción - Diplomado en Atención Integral

Información General

Nombre completo (Diferenciando Mayúsculas y Minúsculas con Puntos y Comas)

Edad *

CURP *

Correo electrónico *

Teléfono principal

Teléfono celular *

Dirección (Calle, Número, Colonia, Código Postal, Alcaldía/Municipio) *

Estado *

País *

¿Tienes algún tipo de discapacidad? *

Sí

No (Si tu respuesta es "No", continua en siguiente sección)

Tipo de discapacidad

Motora

Intelectual

Cognitiva

Sensorial

Auditiva

Visual

Otra